109 短 期 入 所 療 養 介 護 「 自 己 点 検 一 覧 表 」 （ 基 準 ）
点検年月日
事業所名
法人名
点検者職氏名
法人・事業所出席者
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 第１ 基本方針 指定短期入所療養介護の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限り 法第73条第1項 ・概況説明
その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、看護、医学 函 館 市 指 定 居 宅 サ ー ビ ス ・定款、寄付行為等 的 管 理 の 下 に お け る 介 護 及 び 機 能 訓 練 そ の 他 必 要 な 医 療 並 び に 日 常 生 活 上 の 世 話 を 行 う こ と に よ 適・否 等 の 事 業 の 人 員 ， 設 備 お ・運営規程
り、療養生活の質の向上及び利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものとなっている よ び 運 営 に 関 す る 基 準 等 ・パンフレット等
か。 を 定 め る 条 例 （ 以 下 「 指
定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 条
・ 事業運営の方針は上記の基本方針に沿ったものとなっているか。 適・否 例」という。）第189条
・ 運営規程、パンフレット、その他利用者に説明する文書は、法令、規則等に反した内容となっ 適・否 ていないか。
（注意事項）
① 自立支援に反するようなサービス内容となっていないか。
② 不適切な利用料等が設定されていないか。
③ 身体拘束を容認させるような内容となっていないか。
④ 事業所の過失等による損害賠償を免除するような内容はないか。
⑤ 利用者に対し、一方的に契約を解除するような内容はないか。
第２ 人員に関す 指定短期入所療養介護事業者が指定短期入所療養介護事業所ごとに置くべき短期入所療養介護従 法第74条第1項 ・職員勤務表
る基準 業者の員数は、次のとおりとなっているか。 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・出勤簿
条例第190条第1項 ・ 従 業 者 の 資 格 又 は １ 介護老人保健 医師、薬剤師、看護職員、介護職員、支援相談員、理学療法士又は作業療法士及び栄養士の員数 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 る書類
施設の場合 は、 そ れ ぞれ 、 利用 者を 当該 介護 老人 保健 施設 の入所 者と みな した 場合 にお ける法 第 97条 第2項に 適・否 条例第190条第1項第1号 規 定 す る 介 護 老 人 保 健 施 設 と し て 必 要 と さ れ る 数 が 確 保 さ れ る た め に 必 要 な 数 以 上 と な っ て い る
か。
２ 指定介護療養 医師、薬剤師、看護職員、介護職員、栄養士及び理学療法士又は作業療法士の員数は、それぞれ、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 型医療施設の場 利用者を当該指定介護療養型医療施設の入院患者とみなした場合における法第110条第1項に規定す 適・否 条例第190条第1項第2号 合 る 指 定 介 護 療 養 型 医 療 施 設 と し て 必 要 と さ れ る 数 が 確 保 さ れ る た め に 必 要 な 数 以 上 と な っ て い る
か。
３ 療養病床を有 医 師 、 薬剤 師 、看 護 職員 、 介 護職員 （看 護補 助者）、栄養 士及 び理 学療 法士 又は 作業療 法士 の員 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 する病院又は診 数は、それぞれ医療法に規定する療養病床を有する病院又は診療所として必要とされる数が確保さ 適・否 条例第190条第1項第3号
療 所 （ ２ に 該 当 れるために必要な数以上となっているか。 す る も の を 除
く）の場合
４ 診 療 所 （ ２ 、 病室に置くべき看護職員又は介護職員の員数の合計は、常勤換算方法で、利用者及び入院患者の 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ３ に 該 当 す る も 数が3又はその端数を増すごとに1以上となっているか。かつ、夜間における緊急連絡体制を整備す 適・否 条例第190条第1項第4号 の を 除 く ） の 場 ることとし、看護師若しくは准看護師又は介護職員を1人以上配置しているか。
合
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 ５ その他 指定短期入所療養介護事業者が指定介護予防短期入所療養介護事業者の指定を併せて受け、かつ、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
指定短期入所療養介護の事業と指定介護予防短期入所療養介護の事業とが同一の事業所において一 条例第190条第2項 体的に運営されている場合については、指定介護予防サービス等基準に規定する人員に関する基準
を満たすことをもって、上記１～４に規定する基準を満たしているものとみなして差し支えない。
第３ 設備に関す 指定短期入所療養介護事業所の設備に関する基準は、次のとおりとなっているか。 法第74条第2項 ・平面図
る基準 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・運営規程
｛設備については全て現場確認｝ 条例第191条第1項 ・設備・備品台帳
・指定申請
・ 介護報酬に係る施設基準について、施設及び設備を確認 ・変更届（写）
介護老人保健施設 認知症専門棟 ・ 都 道 府 県 知 事 へ の
指定介護療養型施設 特定診療費 届出（写）
（施設の設備、具備する器械・器具を確認） 送迎に使用する車両
・ 特別な居室（備え付けられた備品を含む）
・ 非常設備、衛生管理等について確認 避難設備、消防設備
食器、食品の保管等、害虫・鼠等への対策 医薬品・医療器具、感染症対策
空調設備
１ 介護老人保健 法に規定する介護老人保健施設として必要とされる施設及び設備を有しているか。 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
施設の場合 適・否 条例第191条第1項第1号
２ 指定介護療養 法に規定する指定介護療養型医療施設として必要とされる設備を有しているか。 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
型 医 療 施 設 の 場 適・否 条例第191条第1項第2号
合
３ 療養病床を有 医療法に規定する療養病床を有する病院又は診療所として必要とされる設備を有しているか。 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
する病院又は診 適・否 条例第191条第1項第3号
療所（２に該当 するものを除く） の場合
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等
４ 診療所（療養 次の基準を満たしているか。 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
病床を有するも 条例第191条第1項第4号
の を 除 く ） の 場 イ 指定短期入所療養介護を提供する病室の床面積は、利用者1人につき6.4平方メ－トル以上とな 適・否
合 っているか。
ロ 食堂及び浴室を有しているか。 適・否
ハ 機能訓練を行うための場所を有しているか。 適・否
５ その他 上記３及び４の指定短期入所療養介護事業所にあっては、消火設備その他の非常災害に際して必 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
要な設備を有しているか。 適・否 条例第191条第2項
指定短期入所療養介護事業者が指定介護予防短期入所療養介護事業者の指定を併せて受け、かつ、
指定短期入所療養介護の事業と指定介護予防短期入所療養介護の事業とが同一の事業所において一 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 体的に運営されている場合については、指定介護予防サービス等基準に規定する設備に関する基準 条例第191条第3項 を満たすことをもって、上記基準を満たしているものとみなして差し支えない。
第４ 運営に関す 指定短期入所療養介護事業者は、指定短期入所療養介護の提供の開始に際し、あらかじめ、利用 法第74条第2項 ・運営規程 る基準 申込者又はその家族に対し、運営規程の概要、短期入所療養介護従業者の勤務の体制その他の利用 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・説明文書
１ 内容及び手続 申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サー 適・否 条 例 第 2 0 4 条 準 用 （ 第 1 5 2 ・ 利 用 申 込 書 （ 契 約
の説明及び同意 ビスの内容及び利用期間等について利用申込者の同意を得ているか。 条） 書等）
・同意に関する記録
・ 重要事項を記した文書に不適切な事項がないか。
・ 利用申込者の同意はどのように得ているか。 適・否
２ 対象者 指定短期入所療養介護事業者は、利用者の心身の状況若しくは病状により、若しくはその家族の 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 利 用 者 に 関 す る 記 疾病、冠婚葬祭、出張等の理由により、又は利用者の家族の身体的及び精神的な負担の軽減等を図 条例第192条 録 （ 診 療 情 報 提 供 るために、一時的に入所して看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療等 適・否 書）
を受ける必要がある者を対象に、介護老人保健施設の療養室、病院の療養病床に係る病室、診療所 の指定短期入所療養介護を提供する病室又は病院の老人性認知症疾患療養病棟において指定短期入 所療養介護を提供しているか。
・ 利用対象に適した者であるかの判断はどのように行っているか。
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 ３ 指定短期入所 指定短期入所療養介護事業者は、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービス 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・情報提供票
療養介護の開始 を提供する者との密接な連携により、指定短期入所療養介護の提供の開始前から終了後に至るまで 適・否 条 例 第 2 0 4 条 準 用 （ 第 1 5 3 ・ 短 期 入 所 療 養 介 護 及び終了 利 用 者 が 継 続 的 に 保 健 医 療 サ ー ビ ス 又 は 福 祉 サ ー ビ ス を 利 用 で き る よ う 必 要 な 援 助 に 努 め て い る 条第2項） 計画書
か。
４ 提供拒否の禁 指定短期入所療養介護事業者は、正当な理由なく指定短期入所療養介護の提供を拒んでないか。 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・利用申込書 止 特に、要介護度や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否していないか。 適・否 条例第204条準用（第10条） ・利用申込受付簿
・ 要 介 護 度 の 分 布 が
提供を拒むことのできる正当な理由とは 準用 （平11老企25第3の一 わかる資料
① 当該事業所の現員では対応しきれない。 の3(2))
② 利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外である。
③ 適切なサービスを提供することが困難である。
５ サービス提供 指定短期入所療養介護事業者は、当該指定短期入所療養介護事業所の通常の事業の実施地域等を 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 連 絡 、 紹 介 等 の 記 困難時の対応 勘案し、利用申込者に対し自ら適切な指定短期入所療養介護を提供することが困難であると認めた 適・否 条例第204条準用（第11条） 録
場合は、当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡、適当な他の指定短期入所療養介護事 業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。
・利用申込者に対する他の事業者への紹介方法はどのように行っているか。
６ 受給資格等の (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 指定 短期 入所療 養介 護の 提供 を求 めら れた 場合は 、そ の者 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 利 用 者 に 関 す る 記 確認 の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間を 適・否 条例 第204条 準用（第 12条 録
確かめているか。 第1項） ・ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画
書(1)(2)
・ 短 期 入 所 療 養 介 護 計画書
(2) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 被保 険者 証に、 認定 審査 会意 見が 記載 され ている 時は 、当 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 該認定審査会意見に配慮して、指定短期入所療養介護を提供するように努めているか。 適・否 条例 第204条 準用（第 12条
第2項）
７ 要介護認定の (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 指定 短期 入所療 養介 護の 提供 の開 始に 際し 、要介 護認 定を 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 利 用 者 に 関 す る 記 申請に係る援助 受けていない利用申込者については、要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し、 適・否 条例 第204条 準用（第 13条 録
申請が行われていない場合は、当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよ 第1項） う必要な援助を行っているか。
・ 必要な援助とは
① 要介護認定を受けていないことを確認した場合には、既に申請が行われているかどうかを確 認する。
② 利用申込者の意思を踏まえ申請を促す。
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 (2) 指定短期入所療養介護事業者は、居宅介護支援（これに相当するサービスを含む。）が利用者 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは、要介護認定の更新の申請が、遅 適・否 条例 第204条 準用（第 13条 くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要 第2項）
な援助を行っているか。
８ 心身の状況等 指定短期入所療養介護事業者は、指定短期入所療養介護の提供に当たっては、利用者に係る居宅 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 利 用 者 に 関 す る 記 の把握 介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれてい 適・否 条例第204条準用（第14条） 録
る環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。 (ｻｰﾋﾞｽ担当者会議
の要点)
・ 利用者の状況把握の方法は、サービス担当者会議、本人・家族との面談、主治医からの情報等 どのように行っているか。
９ 法定代理受領 指定短期入所療養介護事業者は、指定短期入所療養介護の提供の開始に際し、利用申込者が介護 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・利用者の届出書 サービスの提供 保険法施行規則第64条各号のいずれにも該当しないときは、当該利用申込者又はその家族に対し、 条例第204条準用(第16条）・ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 を受けるための 居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼する旨を市町村に対して届け出ること等によ 適・否 書(1)(2)
援助 り、指定短期入所療養介護の提供を法定代理受領サービスとして受けることができる旨を説明する こと、居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその他の法定代理受領サービスを行うため に必要な援助を行っているか。
「施行規則第64条第一号イ又はロに該当する利用者」とは、
① 居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することをあらかじめ市町村に届け出 る。
② その居宅サービス計画に基づく指定居宅サービスを受ける利用者をいう。
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 10 居宅サービス 指定短期入所療養介護事業者は、居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画に沿った 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画
計画に沿ったサ 指定短期入所療養介護を提供しているか。 適・否 条例第204条準用(第17条） 書(1)(2)
ービスの提供 ・サービス提供票
・ 週 間 サ ー ビ ス 計 画 表
・ 利 用 者 に 関 す る 記 録
・ 短 期 入 所 療 養 介 護 計画書
11 サービスの提 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 指定 短期 入所療 養介 護を 提供 した 際に は、 当該指 定短 期入 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 供の記録 所 療養 介 護の 提 供日 及 び 内容 、 当該 指定 短期 入所療 養介 護に つい て法 第41条第 6項の規 定に より 適・否 条例 第204条 準用（第 20条 書
利用者に代わって支払を受ける居宅介護サービス費の額その他必要な事項を、利用者の居宅サー 第1項） ・ サ ー ビ ス 提 供 票 、
ビス計画を記載した書面又はこれに準ずる書面に記載しているか。 別表
・ 介 護 等 に 関 す る 記 録
・診療録
(2) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 指定 短期 入所療 養介 護を 提供 した 際に は、 提供し た具 体的 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ サ ー ビ ス 提 供 の 記 なサービス内容等を記録するとともに、利用者からの申し出があった場合には、文書の交付その 適・否 条例 第204条 準用（第 20条 録
他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供しているか。 第2項）
12 利用料等の受 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 法定 代理 受領サ ービ スに 該当 する 指定 短期 入所療 養介 護を 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ サ ー ビ ス 提 供 票 、 領 提供した際には、その利用者から利用料の一部として、当該指定短期入所療養介護に係る居宅介 適・否 条例第193条第1項 別表
護サービス費用基準額から当該指定短期入所療養介護事業者に支払われる居宅介護サービス費の ・領収証控
額を控除して得た額の支払を受けているか。 ・ 運 営 規 程 （ 利 用 料
そ の 他 の 費 用 、 実
・ １割または２割相当額の支払いを受けているか。 施区域の確認）
・ サ ー ビ ス 提 供 証 明 書控
(2) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 法定 代理 受領サ ービ スに 該当 しな い指 定短 期入所 療養 介護 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・説明文書
を提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額と、指定短期入所療養介護に係る居宅介 条例第193条第2項 ・同意に関する文書 護サービス費用基準額との間に、不合理な差額が生じないようにしているか。 適・否
｛法定代理受領サービスに該当しない指定短期入所療養介護を提供した場合｝
・ 10割相当額の支払いを受けているか。 適・否
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 (3) 指定 短期 入所 療養介 護 事業者 は、 上記 (1)及 び(2)の支払 を受 ける 額の ほか 、次に掲 げる費用 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
の額以外の支払を利用者から受けていないか。 適・否 条例第193条第3項
① 食事の提供に要する費用
(法 第 51条 の3第 1項 の 規定 によ り特 定入 所者 介護サ ービ ス費 が利 用者 に支 給さ れた場 合は 、同 条 第 2項 第1号 に 規定 す る 食費 の 基準 費 用額 （同 条第4項 の規 定に より 当該 特定 入所者 介 護サー ビス費が利用者に代わり当該指定短期入所療養介護事業者に支払われた場合は、同条第2項第1 号に規定する食費の負担限度額）を限度とする。）
② 滞在に要する費用
（法 第51条の 3第1項の 規定 によ り特 定入 所者 介護サ ービ ス費 が利 用者 に支 給さ れた場 合は 、同 条 第2 項第 2号 に規 定 す る居 住 費の 基 準費 用 額（ 同条第 4項の 規定 によ り当 該特 定入所 者介 護サ ー ビス 費 が 利用 者 に代 わ り 当該 指 定短 期 入 所療 養 介護 事 業者に 支払 われ た場 合は 、同 条第 2項 第2号に規定する居住費の負担限度額）を限度とする。）
③ 厚生労働大臣の定める基準に基づき利用者が選定する特別な療養室等の提供を行ったことに 伴い必要となる費用
④ 厚生労働大臣の定める基準に基づき利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い 必要となる費用
⑤ 送迎に要する費用（厚生労働大臣が別に定める場合を除く。）
⑥ 理美容代
⑦ ①～⑥に掲げるもののほか、指定短期入所療養介護において提供される便宜のうち、日常生 活においても通常必要となるものに係る費用であって、その利用者に負担させることが適当と 認められるもの
（特別な療養室：指定介護老人保健施設の認知症専門棟の個室は徴収不可）
・ 定員が１人又は２人であること。
・ 特別な療養室の定員の合計が当該事業所の利用定員の概ね５割を超えないこと。
・ 利 用 者１ 人 当た り の床 面 積 が介護 老人 保健 施設 である 事 業所に あっ ては 8㎡以 上、病 院又 は診 療所である事業所にあっては6.4㎡以上であること。
・ 療 養 室の 施 設、 設 備等 が 費 用の支 払い を受 ける のにふ さ わしい もの であ るこ と。（利 用者 のプ ライバシー確保のための設備、個人用の私物の収納設備、状況に応じた個人用の照明設備）
・ 療養室の提供が、利用者への情報提供を前提として利用者の選択によるものであり、サービス 提供上の必要性から行われるものでないこと。
・ 費用の額が運営規程に定められていること。
（その他の日常生活費）
・ 利用者の希望によって、身の回り品として日常生活に必要なものを事業者が提供する場合の費 用
・ 利用者の希望によって、教養娯楽として日常生活に必要なものを事業者が提供する場合の費用
(4) 上記①から④までに掲げる費用については、「居住、滞在及び宿泊並びに食事の提供に係る利 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 用料等に関する指針（平成17年厚生労働省告示第419号）」及び「厚生労働大臣の定める利用者等 適・否 条例第193条第4項 が選定する特別な居室等の提供に係る基準等（平成12年厚生省告示第123号）」の定めるところに
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 (5) 指定短期入所療養介護事業者は、(3)に掲げる費用の額に係るサービスの提供に当たっては、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
あらかじめ、利用者又はその家族に対し当該サービスの内容及び費用を記した文書を交付して説 条例第193条第5項
明を行い、利用者の同意を得ているか。 適・否
また、(3)①から④までに掲げる費用に係る同意は、文書により得ているか。
(6) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 指定 短期 入所療 養介 護そ の他 のサ ービ スの 提供に 要し た費 法第41条第8項 用につき、その支払を受ける際、当該支払をした要介護被保険者に対し、厚生省令（施行規則第 適・否
65条）で定めるところにより、領収書を交付しているか。
(7) 指定短期入所療養介護事業者は、法第41条第8項の規定により交付しなければならない領収書 施行規則第65条 に 指 定 短期 入 所療 養 介護 に つ いて要 介護 被保 険者 から支 払 を受け た費 用の 額の うち 、同 条第 4項
第 2号 に 規定 す る 厚生 労 働大 臣が 定め る基 準に より算 定し た費 用の 額（ その 額が 現に当 該指 定短 期入所療養介護に要した費用の額を超えるときは、当該現に指定短期入所療養介護に要した費用
の額とする｡)、食事の提供に要した費用の額及び滞在に要した費用の額に係るもの並びにその他 適・否 の費用の額を区分して記載し、当該その他の費用の額についてはそれぞれ個別の費用ごとに区分
して記載しているか。
・ 領収証には費用区分を明確にしているか。
① 基準により算定した費用の額又は現に要した費用
② 食事の提供に要した費用
③ 滞在に要した費用
④ その他の費用（個別の費用ごとの区分）
13 保険給付の請 指定短期入所療養介護事業者は、法定代理受領サービスに該当しない指定短期入所療養介護に係 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ サ ー ビ ス 提 供 証 明 求のための証明 る利用料の支払を受けた場合は、提供した指定短期入所療養介護の内容、費用の額その他必要と認 適・否 条例第204条準用（第22条） 書（控）
書の交付 められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。
14 指定短期入所 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 利用 者の 要介護 状態 の軽 減又 は悪 化の 防止 に資す るよ う、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 利 用 者 に 関 す る 記 療養介護の取扱 認知症の状況等利用者の心身の状況を踏まえて、当該利用者の療養を妥当適切に行っているか。 適・否 条例第194条第1項 録
方針 ・診療録
(2) 指定 短 期入 所 療養介 護は 、相 当期 間以 上に わたり 継続 して 入所 する 利用 者に ついて は、 短期 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 短 期 入 所 療 養 介 護 入所療養介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配意して行っているか。 適・否 条例第194条第2項 計画書
・ 説 明 に 使 用 し た 文
「相当期間以上」とは、概ね４日以上連続して利用する場合を指すこととするが、４日未満の利 平11老企25第3の九の2(2) 書
用者にあっても、利用者を担当する居宅介護支援事業者等と連携をとること等により、利用者の の① ・処遇に関する日誌
心身の状況を踏まえて必要な療養を提供するものとする。 ・ 身 体 拘 束 に 関 す る
記録
(3) 短期入所療養介護従業者は、指定短期入所療養介護の提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 評 価 を 実 施 し た 記 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行 適・否 条例第194条第3項 録
っているか。
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 (4) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 指定 短期 入所療 養介 護の 提供 に当 たっ ては 、当該 利用 者又 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行 適・否 条例第194条第4項 っていないか。
（身体拘束の対象となる具体的行為）
① 徘徊しないように、車いすや椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。 平13老発155（身体拘束ゼ
② 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。 ロへの手引き）
③ 自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む。
④ 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
⑤ 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないように、手指の 機能を制限するミトン型の手袋等をつける。
⑥ 車い す や 椅子 か らず り 落 ちた り 、立 ち上 がっ たりし な いよう に、 Y字型 拘束 帯や腰 ベ ルト、 車いすテーブルをつける。
⑦ 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
⑧ 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる。
⑨ 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。
⑩ 行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。
⑪ 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。
(5) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業所 の管 理者 及び 従業者 は、 身体 拘束 廃止 を実 現す るため に正 確な 平13老発155の2,3
事実認識を持っているか。 適・否
そのため、管理者は、都道府県等が行うシンポジウム等に参加し、又は従業者を参加させるな ど、意識啓発に努めているか。
(6) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業所 の管 理者 は、 管理者 及び 各職 種の 従業 者で 構成 する「 身体 拘束 平13老発155の3,5 廃止委員会」などを設置し、事業所全体で身体拘束廃止に取り組むとともに、改善計画を作成し 適・否
ているか。
（改善計画に盛り込む内容）
① 事業所内の推進体制
② 介護の提供体制の見直し
③ 「緊急やむを得ない場合」を判断する体制・手続き
④ 事業所の設備等の改善
⑤ 事業所の従業者その他の関係者の意識啓発のための取組
⑥ 利用者の家族への十分な説明
⑦ 身体拘束廃止に向けての数値目標
(7) 指定短期入所療養介護事業者は、(4)の身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、そ 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 の際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか。 適・否 条例第194条第5項
また、当該記録を主治医が診療録に行っているか。 平11老企25第3の九の2(2)
なお、記録に当たっては「身体拘束ゼロの手引き」に例示されている「身体拘束に関する説明 の②
書・経過観察記録」等を参考として、適切な記録を作成し、保存しているか。 平13老発155の6
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 (8) 指定短期入所療養介護事業者は、自らその提供する指定短期入所療養介護の質の評価を行い、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
常にその改善を図っているか。 適・否 条例第194条第6項
15 短期入所療養 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業所 の管 理者 は、 相当期 間以 上に わた り継 続し て入 所する こと が予 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 短 期 入 所 療 養 介 護 介護計画の作成 定される利用者については、利用者の心身の状況、病状、希望及びその置かれている環境並びに 適・否 条例第195条第1項 計画書
医師の診療の方針に基づき、指定短期入所療養介護の提供の開始前から終了後に至るまでの利用 ・居宅サービス計画
者が利用するサービスの継続性に配慮して、他の短期入所療養介護従業者と協議の上、サービス 書
の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した短期入所療養介護計画 を作成しているか。
(2) 短期 入 所療 養 介護計 画は 、既 に居 宅サ ービ ス計画 が作 成さ れて いる 場合 は、 当該計 画の 内容 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
に沿って作成されているか。 適・否 条例第195条第2項
(3) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業所 の管 理者 は、 短期入 所療 養介 護計 画の 作成 に当 たって は、 その 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ているか。 適・否 条例第195条第3項 (4) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業所 の管 理者 は、 短期入 所療 養介 護計 画を 作成 した 際には 、当 該短 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
期入所療養介護計画を利用者に交付しているか。 適・否 条例第195条第4項
(5) 北海道指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例第 16 条第 12 適・否 平11老企25第3の九の2(2) 号において，「介護支援専門員は，居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等に対 の④
して， 訪 問介護 計画 その 他の 北海 道指 定居 宅サー ビス 等の 事業 の人 員， 設備及 び運営に関 する基 準等を 定 める条 例に おい て位 置付 けら れて いる計 画の 提出 を求 める もの とする 」と規定し ている ことを 踏 まえ， 居宅 サー ビス 計画 に基 づき サービ スを 提供 して いる 指定 短期入 所療養介護 事業者 は，当 該 居宅サ ービ ス計 画を 作成 して いる 指定居 宅介 護支 援事 業者 から 短期入 所療養介護 計画の 提供の 求 めがあ った 際に は， 当該 短期 入所 療養介 護計 画を 提供 する こと に協力 するよう努 めてい るか。
16 診療の方針 医師の診療の方針は、次に掲げるところによるものとしているか。 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・診療録
条例第196条 ・ 利 用 者 に 関 す る 記
① 診療は、一般に医師として診療の必要性があると認められる疾病又は負傷に対して、的確な 適・否 録
診断を基とし、療養上妥当適切に行っているか。 ・検査記録、処方箋
② 診療に当たっては、常に医学の立場を堅持して、利用者の心身の状況を観察し、要介護者の
心理が健康に及ぼす影響を十分配慮して、心理的な効果をもあげることができるよう適切な指 適・否 導を行っているか。
③ 常に利用者の病状及び心身の状況並びに日常生活及びその置かれている環境の的確な把握に 適・否 努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行っているか。
④ 検査、投薬、注射、処置等は、利用者の病状に照らして妥当適切に行っているか。 適・否
⑤ 特殊な療法又は新しい療法等については、別に厚生労働大臣が定めるもののほか行っていな 適・否 いか。
⑥ 別に厚生労働大臣が定める医薬品以外の医薬品を利用者に施用し、又は処方していないか。 適・否
⑦ 入院患者の病状の急変等により、自ら必要な医療を提供することが困難であると認めたとき 適・否 は他の医師の対診を求める等診療について適切な措置を講じているか。
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 17 機能訓練 指定短期入所療養介護事業者は、利用者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・訓練に関する記録
けるため、必要な理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行っているか。 適・否 条例第197条 ・診療録
・ リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン計画
18 看護及び医学 (1) 看護 及 び医 学 的管理 の下 にお ける 介護 は、 利用者 の自 立の 支援 と日 常生 活の 充実に 資す るよ 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・診療録
的管理の下にお う、利用者の病状及び心身の状況に応じ、適切な技術をもって行われているか。 適・否 条例第198条第1項 ・ 看 護 及 び 介 護 の 記
ける介護 録
・入浴に関する記録 (2) 指定短期入所療養介護事業者は、１週間に２回以上、適切な方法により、利用者を入浴させ、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 施 設 に 出 入 り し た
又は清しきしているか。 適・否 条例第198条第2項 者の記録
(3) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 利用 者の 病状及 び心 身の 状況 に応 じ、 適切 な方法 によ り、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
排せつの自立について必要な援助を行っているか。 適・否 条例第198条第3項
(4) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 おむ つを 使用せ ざる を得 ない 利用 者の おむ つを適 切に 取り 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
替えているか。 適・否 条例第198条第4項
(5) 指定短期入所療養介護事業者は、上記(1)～(4)に定めるほか、利用者に対し、離床、着替え、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
整容その他日常生活上の世話を適切に行っているか。 適・否 条例第198条第5項
(6) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 その 利用 者に対 して 、利 用者 の負 担に より 、当該 指定 短期 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 入所療養介護事業者の従業者以外の者による看護及び介護を受けさせていないか。 適・否 条例第198条第6項
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 19 食事の提供 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 栄養 並び に利用 者の 身体 の状 況、 病状 及び 嗜好を 考慮 した 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・献立表
食事を、適切な時間に提供しているか。 適・否 条例第199条 ・ 嗜 好 に 関 す る 調 査
また、利用者の自立の支援に配慮し、できるだけ離床して食堂で食事を採るよう努めているか。 記録
・配膳に関する記録
・ 看 護 及 び 介 護 の 記 (2) 調理 は 、あ ら かじめ 作成 され た献 立に 従っ て行う とと もに 、そ の実 施状 況を 明らか にし てい 適・否 平11老企25第3の九の2(7) 録
るか。 の② ・ 業 者 委 託 の 場 合 契
約書
・ 調 理 に 関 す る 記 録 (3) 食事 時 間は 適 切なも のと し、 夕食 時間 は午 後６時 以降 とす るこ とが 望ま しい が、早 くて も午 平11老企25第3の九の2(7) 又は日誌
後５時以降としているか。 適・否 の③ ・検食に関する記録
・食品衛生自主点検
・ 保 健 所 の 指 導 に 関 (4) 食事 の 提供 に 関する 業務 は指 定短 期入 所療 養介護 事業 者自 らが 行う こと が望 ましい が、 当該 平11老企25第3の九の2(7) する記録
事業者の最終的責任の下で第三者に委託している場合は、栄養管理、調理管理、材料管理、施設 適・否 の④ 等管理、業務管理、衛生管理、労働衛生管理について、事業者自らが行うなど、当該事業所の管
理者が業務遂行上必要な注意を果たしうるような体制と契約内容になっているか。
(5) 食事 提 供に つ いては 、利 用者 の嚥 下や 咀嚼 の状況 、食 欲な ど心 身の 状態 等を 当該利 用者 の食 平11老企25第3の九の2(7) 事に的確に反映させるために、療養室等関係部門と食事関係部門との連携が十分とられているか。 適・否 の⑤
(6) 利用者に対しては適切な栄養食事相談を行っているか。 適・否 平11老企25第3の九の2(7) の⑥
(7) 食事 内 容に つ いては 、当 該事 業者 の医 師又 は栄養 士を 含む 会議 にお いて 検討 が加え られ てい 適・否 平11老企25第3の九の2(7)
るか。 の⑦
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 20 その他のサー (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 適宜 利用 者のた めの レク リエ ーシ ョン 行事 を行う よう 努め 適・否 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 事 業 計 画 （ 報 告 ）
ビスの提供 ているか。 条例第200条第1項 書等
・年間行事予定表
・ 利 用 者 に 関 す る 記 (2) 指定短期入所療養介護事業者は、常に利用者の家族との連携を図るよう努めているか。 適・否 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 録
条例第200条第2項 ・家族との連絡記録 21 利用者に関す 指定短期入所療養介護事業者は、指定短期入所療養介護を受けている利用者が次のいずれかに該 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 市 町 村 に 送 付 し た
る市町村への通 当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を市町村に通知しているか。 適・否 条例第204条準用(第27条）通知に係る記録 知
① 正当な理由なしに指定短期入所療養介護の利用に関する指示に従わないことにより、要介護 状態の程度を増進させたと認められるとき。
② 偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとしたとき。
22 管理者の責務 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業所 の管 理者 は、 指定短 期入 所療 養介 護事 業所 の従 業者の 管理 及び 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・運営規程 指定短期入所療養介護の利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的 適・否 条例 第204条 準用（第 56条 ・組織図
に行っているか。 第1項） ・組織規定
・職務分担表 (2) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業所 の管 理者 は、 当該指 定短 期入 所療 養介 護事 業所 の従業 者に 運営 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・業務日誌等
に関する基準を遵守させるために必要な指揮命令を行っているか。 適・否 条例 第204条 準用（第 56条 第2項）
23 運営規程 指定短期入所療養介護事業者は、次に掲げる事業運営についての重要事項に関する規程（運営規 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・運営規程
程）を定めているか。 適・否 条例第201条 ・ 指 定 申 請 、 変 更 届
写
① 事業の目的及び運営の方針
② 従業者の職種、員数及び職務の内容
③ 指定短期入所療養介護の内容及び利用料その他の費用の額
④ 通常の送迎の実施地域
⑤ 施設利用に当たっての留意事項
⑥ 非常災害対策
⑦ その他運営に関する重要事項
なお、⑦の重要事項として、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急 やむを得ない場合に身体的拘束等を行う際の手続きについて定めておくことが望ましい。
・①～⑦の内容は適正か。 適・否
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 24 勤務体制の確 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 利用 者に 対し適 切な 指定 短期 入所 療養 介護 を提供 でき るよ 適・否 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・勤務表
保等 う、指定短期入所療養介護事業所ごとに従業者の勤務の体制を定めているか。 条 例 第 2 0 4 条 準 用 （ 第 1 0 8 ・ 研 修 受 講 修 了 証 明
条第1項） 書
・ 申し送りに要する時間は十分か。 適・否 ・ 研 修 計 画 ・ 出 張 命
・ 夜勤職員の休憩・休息が同時となって、利用者を放置するような時間帯が生じていないか。 適・否 令
・研修会資料
(2) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業所 ごと に、 原則 として 月ご との 勤務 表を 作成 し、 短期入 所療 養介 平 1 1 老 企 2 5 第 3 の 九 の 2 ( 1 護従業者の日々の勤務時間､常勤・非常勤の別等を明確にしているか。 適・否 1)
(3) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 当該 指定 短期入 所療 養介 護事 業所 の従 業者 によっ て指 定短 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 期入所療養介護を提供しているか。 適・否 条 例 第 2 0 4 条 準 用 （ 第 1 0 8
（ただし、利用者の処遇に直接影響を及ぼさない業務については、この限りでない。） 条第2項）
・ 業務委託を行っている場合は、その内容は適切か。（調理、洗濯、清掃、その他） 適・否
(4) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 短期 入所 療養介 護従 業者 の資 質の 向上 のた めに、 その 研修 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
の機会を確保しているか。 適・否 条 例 第 2 0 4 条 準 用 （ 第 1 0 8
条第3項）
・ 研修機関が実施する研修や事業所内の研修に参加させているか。 適・否
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 25 定員の遵守 指定短期入所療養介護事業者は、次に掲げる利用者数以上の利用者に対して同時に指定短期入所 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・運営規程
療養介護を行っていないか。 適・否 条例第202条 ・ 利 用 者 数 及 び 入 所
（ただし、災害、虐待その他のやむを得ない事情がある場合は、この限りでない。） 者 数 を 明 ら か に す
る記録等
① 介護老人保健施設である指定短期入所療養介護事業所にあっては、利用者を当該介護老人保 健施設の入所者とみなした場合において入所定員及び療養室の定員を超えることとなる利用者 数
② 療養病床を有する病院若しくは診療所又は老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指 定短期入所療養介護事業所にあっては、療養病床又は老人性認知症疾患療養病棟に係る病床数 及び療養病床又は老人性認知症疾患療養病棟に係る病室の定員を超えることとなる利用者数
③ 診療所（②に掲げるものを除く）である指定短期入所療養介護事業所にあっては、指定短期 入所療養介護を提供する病床数及び病室の定員を超えることとなる利用者数
26 地域等との連 指定短期入所療養介護の事業の運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・活動状況報告 携 び協力を行う等の地域との交流に努めているか。 適・否 条 例 第 2 0 4 条 準 用 （ 第 1 6 6
条）
27 非常災害対策 指定短期入所療養介護事業者は、非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関へ 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・消防計画 の通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知するとともに、定期的に避難、救出 適・否 条 例 第 2 0 4 条 準 用 （ 第 1 1 0 ・訓練記録
その他必要な訓練を行っているか。 条） ・ 消 防 計 画 に 準 ず る
記録
なお、「非常災害に関する具体的な計画」とは、消防法施行規則第3条に規定する消防計画（これ ・消防署の検査記録 に準ずる計画を含む）及び風水害、地震等の災害に対処するための計画をいう。この場合、消防 準用 （平11老企25第3の六
計 画の 策 定及 び これ に 基 づく 消 防業 務 の実 施 は、 消防法 第 8条 の規 定に より 防火 管理者 を置 くこ の3(6) ととされている指定短期入所療養介護事業所にあってはその者に行わせるものとする。また、防
火管理者を置かなくともよいとされている指定短期入所療養介護事業所においても、防火管理に ついて責任者を定め、その者に消防計画に準ずる計画の樹立等の業務を行わせるものとする。
※ 別紙により詳細確認
28 衛生管理等 (1) 調理及び配膳に伴う衛生は、食品衛生法等関係法規に準じて行っているか。 適・否 ・ 日 常 の 清 掃 に 関 す る記録
(2) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 利用 者の 使用す る施 設、 食器 その 他の 設備 又は飲 用に 供す 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 受 水 槽 の 清 掃 記 録 る水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講ずるとともに、医薬品及び医療 適・否 条例第204条準用 等
機器の管理を適正に行っているか。 （第144条第1項） ・ 給 食 、 配 膳 に 関 す
る記録
(3) 指定短期入所療養介護事業者は、当該指定短期入所療養介護事業所において感染症が発生し、 適・否 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・医薬品等管理簿
又はまん延しないよう必要な措置を講じているか。 条例第204条準用 ・調剤録
（第144条第2項）
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 (4) 指定短期入所療養介護事業者は、食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、 準 用 ( 平 1 1 老 企 2 5 第 3 の 七 ・ 衛 生 管 理 に 関 す る
必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、密接な連携を保っているか。 適・否 の3(4)の①） 記録
・ 食 中 毒 防 止 等 の 研 修記録等
(5) 空調設備等により施設内の適温の確保に努めているか。 準 用 ( 平 1 1 老 企 2 5 第 3 の 七 ・ 保 健 所 の 指 導 の 記
適・否 の3(4)の④） 録
・現場を確認 29 掲示 指定短期入所療養介護事業者は、指定短期入所療養介護事業所の見やすい場所に、運営規程の概 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・掲示物
要、短期入所療養介護従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認めら 適・否 条例第204条準用（第34条） れる重要事項を掲示しているか。
・ 記載事項、文字の大きさ、掲示方法等の確認
・ 掲示事項の内容は、届け出ている内容や実態と合っているか。 適・否
30 秘密保持等 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業所 の従 業者 は、 正当な 理由 がな く、 その 業務 上知 り得た 利用 者又 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・就業時の取り決め
はその家族の秘密を漏らしていないか。 適・否 条例 第204条 準用（第 35条 等の記録
第1項） ・ 利 用 者 （ 家 族 ） の
・ 秘密保持のため必要な措置を講じているか（例えば雇用時の取り決め等を行っているか）。 適・否 同意書
(2) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 当該 指定 短期入 所療 養介 護事 業所 の従 業者 であっ た者 が、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 情 報 提 供 に 使 用 さ 正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必 適・否 条例 第204条 準用（第 35条 れ た 文 書 等 （ 会 議
要な措置を講じているか。 第2項） 資料等）
(3) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 サー ビス 担当者 会議 等に おい て、 利用 者の 個人情 報を 用い 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 る場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじ 適・否 条例 第204条 準用（第 35条
め文書により得ているか。 3項）
・ 利用者（家族）に適切な説明（利用の目的、配付される範囲等）がなされているか。 適・否
・ 同意内容以外の事項まで情報提供していないか。
適・否
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 (4) 個人 情 報保 護 方針や 個人 情報 保護 規程 の整 備など 、個 人情 報保 護に 関す る措 置を講 じて いる 個 人 情 報 の 適 切 な 取 扱 の
か。 適・否 ためのガイドライン
31 居宅介護支援 指定短期入所療養介護事業者は、居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、利用者に対して特 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 事業者に対する 定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、金品その他の財産上の利益を供与して 適・否 条例第204条準用（第37条） 利益供与の禁止 いないか。
32 苦情処理 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 提供 した 指定短 期入 所療 養介 護に 係る 利用 者及び その 家族 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・運営規程 からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必 適・否 条例 第204条 準用（第 38条 ・掲示物
要な措置を講じているか。 第1項） ・苦情に関する記録
具体的には、相談窓口、苦情処理の体制及び手順等当該事業所における苦情を処理するため ・ 指 導 等 に 関 す る 記 に講ずる措置の概要について明らかにし、利用申込者又はその家族にサービス内容を説明する 準用(平11老企25第3の 録
文書に苦情に対する措置の概要についても併せて記載するとともに、事業所に掲示すること等 一の3(23)の①） を行っているか。
・ 苦情に対して速やかに対応しているか。また、利用者に対する説明など適切か。 適・否
(2) 指定短期入所療養介護事業者は、(1)の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録 適・否 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
しているか。 条例 第204条 準用（第 38条
第2項）
(3) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 苦情 がサ ービス の質 の向 上を 図る 上で の重 要な情 報で ある 準用 （平11老企25第3の一 との認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービスの質の向上に向けた取組を自ら行っているか。 適・否 の3(23)の②）
(4) 指定 短期 入所 療養 介護 事業 者は、 提供 した 指定 短期 入所 療養 介護に 関し 、法 第23条の 規定に 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 より市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問 適・否 条例 第204条 準用（第 38条
若しくは照会に応じているか。 第3項）
また、利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は 助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
(5) 指定短期入所療養介護事業者は、市町村からの求めがあった場合には、(4)の改善の内容を市 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
町村に報告しているか。 適・否 条例 第204条 準用（第 38条
第4項）
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 (6) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 提供 した 指定短 期入 所療 養介 護に 係る 利用 者から の苦 情に 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
関 して 国 民健 康 保険 団 体連 合会が 行 う法第 176条 第1項第 2号の 調査 に協 力す ると ともに 、国 民健 適・否 条例 第204条 準用（第 38条 康保険団体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って 第5項）
必要な改善を行っているか。
(7) 指定短期入所療養介護事業者は、国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、(6) 適・否 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。 条例 第204条 準用（第 38条
第6項）
33 地域との連携 指定短期入所療養介護事業者は、その事業の運営に当たっては、提供した指定短期入所療養介護 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・苦情に関する記録 に関する利用者からの苦情に関して、市町村等が派遣する者が相談及び援助を行う事業その他の市 適・否 条例第204条準用（第39条）
町村が実施する事業に協力するよう努めているか。
34 事故発生時の (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 利用 者に 対する 指定 短期 入所 療養 介護 の提 供によ り事 故が 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 事 故 対 応 マ ニ ュ ア 対応 発生した場合は市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行 適・否 条 例 第 2 0 4 条 準 用 ( 第 4 0 条 ル類
うとともに、必要な措置を講じているか。 第1項） ・事故に関する記録
(2) 指定短期入所療養介護事業者は、(1)の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録 適・否 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準
しているか。 条 例 第 2 0 4 条 準 用 ( 第 4 0 条
第2項）
(3) 指定 短 期入 所 療養介 護護 事業 者は 、利 用者 に対す る指 定短 期入 所療 養介 護の 提供に より 賠償 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行っているか。 適・否 条 例 第 2 0 4 条 準 用 ( 第 4 0 条
第3項）
(4) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 事故 が生 じた際 には その 原因 を解 明し 、再 発生を 防ぐ ため 準 用 ( 平 1 1 老 企 2 5 第 3 の 一
の対策を講じているか。 適・否 の3(24)の③)
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 35 会計の区分 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 指定 短期 入所療 養介 護事 業所 ごと に経 理を 区分す ると とも 適・否 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・会計関係書類
に、指定短期入所療養介護の事業の会計とその他の事業の会計を区分しているか。 条例第204条準用(第41条）
(2) 具体 的 な会 計 処理の 方法 につ いて は、 別に 通知さ れた 「介 護保 険の 給付 対象 事業に おけ る会 平13老振18
計の区分について」を参考として適切に行われているか。 適・否
36 記録の整備 (1) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 従業 者、 設備、 備品 及び 会計 に関 する 諸記 録を整 備し てい 適・否 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・従業者名簿
るか。 条例第203条第1項 ・設備・備品台帳
・会計関係書類 (2) 指定 短 期入 所 療養介 護事 業者 は、 利用 者に 対する 指定 短期 入所 療養 介護 の提 供に関 する 次に 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 短 期 入 所 療 養 介 護
掲げる記録を整備し、その完結の日（利用者へのサービス提供が終了した日）から５年間保存し 適・否 条例第203条第2項 計画書
ているか。 ・ サ ー ビ ス 提 供 証 明
書
① 短期入所療養介護計画 ・診療録
② 基準条例第20条第2項の規定を準用する提供した具体的なサービスの内容等の記録 ・ 市 町 村 へ の 通 知 に
③ 基準条例第194条第5項に規定する身体的拘束等の態様及び時間、その際の利用者の心身の状 係る記録
況並びに緊急やむを得ない理由の記録
④ 基準条例第27条の規定を準用する市町村への通知に係る記録
⑤ 基準条例第38条第2項の規定を準用する苦情の内容等の記録
⑥ 基 準 条例 第 40条 第2項 の 規定 を準 用す る事 故の状 況及 び事 故に 際し て採 った 処置に つい ての 記録
（基準条例第27条に規定する市町村へ通知する場合 ： 利用者が正当な理由なしに指定短期入所療 養介護の利用に関する指示に従わないことにより、要介護状態の程度を増進させたと認められると き、偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとしたとき。）
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 第５ ユニット型 第１、第３及び第４の規定にかかわらず、ユニット型指定短期入所療養介護の事業（指定短期入 法第73条第1項
指定短期入所療 所療養介護の事業であって、その全部において少数の療養室等及び当該療養室等に近接して設けら 法第74条第2項
養介護の事業の れる 共 同 生活 室 （当 該 療養 室 等 の利用 者が 交流 し、 共同で 日 常生活 を営 むた めの 場所 をい う。）に 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 基 本 方 針 並 び に より一体的に構成される場所（ユニット）ごとに利用者の日常生活が営まれ、これに対する支援が 条例第205条
設 備 及 び 運 営 に 行わ れ る もの を いう。） の 基本 方針 並び に設 備及 び運営 に関 する 基準 につ いて は、 第５の 規準 に定 関する基準 めるところとなっているか。
１ 基本方針 ユニット型指定短期入所療養介護の事業は、利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、利用前の 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・概況説明
居宅における生活と利用中の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、看護、医学的管理の下 適・否 条例第206条 ・定款、寄付行為等
における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことにより、各ユニッ ・運営規程
トにおいて利用者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援することにより、 ・パンフレット等 利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものとなって
いるか。
２ 設備に関する 法に規定する介護老人保健施設として必要とされる施設及び設備（ユニット型介護老人保健施設 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・平面図
基準 に関するものに限る。）を有しているか。 条例第207条第1項第1号 ・運営規程
適・否 ・設備・備品台帳
(1) 介護老人保健 ・指定申請（写）
施設である場合 ・変更届（写）
(2) 指定介護療養 法に規定する指定介護療養型医療施設として必要とされる設備（ユニット型指定介護療養型医療 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 ・ 都 道 府 県 知 事 へ の
型医療施設であ 施設に関するものに限る。）を有しているか。 適・否 条例第207条第1項第2号 届出（写）
る場合
(3) 療養病床を有 法に規定する指定介護療養型医療施設として必要とされる設備（ユニット型指定介護療養型医療 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 する病院である 施設（療養病床を有する病院に限る。）に関するものに限る。）を有しているか。 適・否 条例第207条第1項第3号 場合
(4) 療養病床を有 法に規定する指定介護療養型医療施設として必要とされる設備（ユニット型指定介護療養型医療 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 する診療所であ 施設（療養病床を有する診療所に限る。）に関するものに限る。）を有しているか。 適・否 条例第207条第1項第4号 る場合
(5) その他 ユニット型指定短期入所療養介護事業者がユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業者の指 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 基 準 定を併せて受け、かつ、ユニット型指定短期入所療養介護の事業とユニット型指定介護予防短期入 条例第207条第2項 所療養介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については、指定介護予
防サービス等基準に規定する設備に関する基準を満たすことをもって、設備基準を満たしているも のとみなして差し支えない。
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 ３ 運営に関する ユニット型指定短期入所療養介護事業者は、指定短期入所療養介護の提供の開始に際し、あらか 法第74条第2項 ・運営規程
基準 じめ、利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要、短期入所療養介護従業者の勤務の体制そ 指定居宅サービス等基準 ・説明文書
(1) 内容及び手続 の他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を 適・否 条例第216条準用（第152 ・ 利 用 申 込 書 ( 契 約 書
の説明及び同意 行い、サービスの内容及び利用期間等について利用申込者の同意を得ているか。 条） 等）
・同意に関する記録
・ 重要事項を記した文書に不適切な事項がないか。
・ 利用申込者の同意はどのように得ているか。 適・否
(2) 対象者 ユニット型指定短期入所療養介護事業者は、利用者の心身の状況若しくは病状により、若しくは 指定居宅サービス等基準 ・ 利 用 者 に 関 す る 記 その家族の疾病、冠婚葬祭、出張等の理由により、又は利用者の家族の身体的及び精神的な負担の 条例第216条準用（第192 録 （ 診 療 情 報 提 供 軽減等を図るために、一時的に入所して看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必 条） 書）
要な医療等を受ける必要がある者を対象に、介護老人保健施設の療養室、病院の療養病床に係る病 適・否 室、診療所の指定短期入所療養介護を提供する病室又は病院の老人性認知症疾患療養病棟において
指定短期入所療養介護を提供しているか。
・ 利用対象に適した者であるかの判断はどのように行っているか。
(3) 指定短期入所 ユニット型指定短期入所療養介護事業者は、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福 指定居宅サービス等基準 ・情報提供票
療養介護の開始 祉サービスを提供する者との密接な連携により、指定短期入所療養介護の提供の開始前から終了後 適・否 条例第216条準用（第153 ・ 短 期 入 所 療 養 介 護 及び終了 に至るまで利用者が継続的に保健医療サービス又は福祉サービスを利用できるよう必要な援助に努 条第2項） 計画書
めているか。
(4) 提供拒否の禁 ユニット型指定短期入所療養介護事業者は、正当な理由なく指定短期入所療養介護の提供を拒ん 指定居宅サービス等基準 ・利用申込書
止 でないか。 適・否 条 例 第 2 1 6 条 準 用 （ 第 1 0 ・利用申込受付簿
特に、要介護度や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否していないか。 条） ・ 要 介 護 度 の 分 布 が わかる資料
提供を拒むことのできる正当な理由とは 準用（平11老企25第3の
① 当該事業所の現員では対応しきれない。 一の3(2))
② 利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外である。
③ 適切なサービスを提供することが困難である。
点検項目 点 検 事 項 点検結果 根拠法令 点検書類等 (5) サービス提供 ユニット型指定短期入所療養介護事業者は、当該指定短期入所療養介護事業所の通常の事業の実 指定居宅サービス等基準 ・連絡、紹介等の記
困難時の対応 施地域等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切な指定短期入所療養介護を提供することが困難であ 適・否 条 例 第 2 1 6 条 準 用 （ 第 1 1 録 ると認めた場合は、当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡、適当な他の指定短期入所 条）
療養介護事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。
・ 利用申込者に対する他の事業者への紹介方法はどのように行っているか。
(6) 受給資格等の (1) ユニ ッ ト型 指 定短期 入所 療養 介護 事業 者は 、指定 短期 入所 療養 介護 の提 供を 求めら れた 場合 指定居宅サービス等基準 ・利用者に関する記 確認 は、その者の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の 適・否 条 例 第 2 1 6 条 準 用 （ 第 1 2 録
有効期間を確かめているか。 条第1項） ・居宅サービス計画
書(1)(2)
・短期入所療養介護 (2) ユニ ッ ト型 指 定短期 入所 療養 介護 事業 者は 、被保 険者 証に 、認 定審 査会 意見 が記載 され てい 指定居宅サービス等基準 計画書
る時は、当該認定審査会意見に配慮して、指定短期入所療養介護を提供するように努めているか。 適・否 条 例 第 2 1 6 条 準 用 （ 第 1 2 条第2項）
(7) 要介護認定の (1) ユニ ッ ト型 指 定短期 入所 療養 介護 事業 者は 、指定 短期 入所 療養 介護 の提 供の 開始に 際し 、要 指定居宅サービス等基準 ・利用者に関する記 申請に係る援助 介護認定を受けていない利用申込者については、要介護認定の申請が既に行われているかどうか 適・否 条 例 第 2 1 6 条 準 用 （ 第 1 3 録
を確認し、申請が行われていない場合は、当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が 条第1項） 行われるよう必要な援助を行っているか。
・ 必要な援助とは
① 要介護認定を受けていないことを確認した場合には、既に申請が行われているかどうかを確 認する。
② 利用申込者の意思を踏まえ申請を促す。
(2) ユニット型指定短期入所療養介護事業者は、居宅介護支援（これに相当するサービスを含む。） 指定居宅サービス等基準 が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは、要介護認定の更新の申 条 例 第 2 1 6 条 準 用 （ 第 1 3 請が、遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよ 適・否 条第2項）
う、必要な援助を行っているか。
